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关于我国抗生素滥用现状分析及建议

作者:2017-06-03 18:07阅读:文章来源:未知
  抗生素的利用是一把“双刃剑”。一方面,自抗生素被发现并应用于医学领域后,许多感染性疾病得到了有效控制, 新生儿死亡率及手术后感染率大大降低,因此延长了人类生存的平均寿命;另一方面,细菌的耐药性随之产生,人类的健康和生命安全又面临新的考验,并且为抗生素的滥用付出了代价。
  “抗生素滥用”是近年出现的新概念,对于抗生素滥用的界定,不同学者的看法也有差异,目前普遍认为滥用抗生素主要指未对抗生素使用进行严格规范,或有规范而未得到有效执行,导致抗生素超时、超量及不对症使用。陈学锋等认为包括抗生素在内,用药的不合理即为滥用,主要表现在抗生素使用的随意性和超前性。抗生素使用的随意性是指在用药指征不明显甚至无指征的情况下即使用抗生素,也可概括为盲目性。随意性还体现在用药剂量大、用药时间长。抗生素滥用中的超前性是指使用抗生素时,不注重考虑抗生素抗菌谱及效价,一味使用最新一代抗生素。总结起来, 抗生素无指征用药甚至以预防为目的用药,使用剂量大、时间长及抗生素选择错误是抗生素滥用的主要表现。
  1 我国抗生素滥用现状
  我国是全球最大的抗生素生产国和使用国,年产抗生素原料药约21 万吨,每年人均消费抗生素量为138 g,是美国人均水平的10 倍多。2003 年,中华人民共和国卫生部公布数字显示,我国每年因抗生素滥用而直接或间接导致的死亡人数达8 万人。我国来自医院的统计数据显示,门诊感冒患者中抗生素使用率达到75%,外科手术中的使用率更是达到95%。即便术后,仍有超过93%的人使用抗生素预防感染。近几年统计数据显示,我国医院抗生素综合使用率达到70%以上, 远高于世界卫生组织推荐的30%院内使用率,所产生的费用占所有药费的比例可达四成,已经到了严重滥用的程度。而在英美等发达国家,抗生素院内使用率仅有不到25%。考虑到我国抗生素滥用难以遏制的现状,卫生部要求抗生素的使用率不超过50%, 实际上这一目标也远未能实现。我国住院患者中,抗生素使用率超过80%,且多半为多种抗生素联用,其中三分之一为预防性用药。目前抗生素在我国销售量、使用量列居世界之首,且每年销售和使用居前五位的均是抗生素,而在我国,在使用抗生素的人群中, 绝大多数均属于滥用抗生素,真正需要使用抗生素的患者不到20%。这些数据均已表明, 我国已成为世界上抗生素滥用情况最为严重的国家之一。
  1.1 抗生素的超范围使用
  我国医疗机构临床治疗中普遍存在抗生素的超范围使用现象,抗生素的使用本应“对症下药”,但目前我国大部分地方性医疗机构,例如县级、乡镇医院,尤其是自然村卫生所,未针对患者的症状,一概采用抗生素予以治疗,例如,现代临床研究发现感冒大部分都是由病毒引起的(病毒性感冒),患者无需用药即可自愈或者使用常规类药物就能杀灭病毒,只有少部分是细菌性感冒,需要用抗生素。但在临床中医生很少对上述两种感冒进行有效的区分,一律使用抗生素,而对于病毒性感冒使用抗生素不但浪费,更是滥用。抗生素作为预防性治疗的感染用药,本应随着医疗、生活水平的提高而对其依赖性降低,但结果并非如此。据监测点医院连续上报的统计数据显示,抗生素使用的比例正逐年上升,并不断发展出新的适应证和用药指征。
  1.2 抗生素的超适应证使用
  医生为了达到表面上理想的治疗效果和获得最高的药品利润回报,往往选择层次偏高的抗生素:用高级而不用低级,用广谱而不用窄谱,严重违背了抗生素的使用原则,导致目前医院使用的抗生素基本为三代或三代以上抗生素。
  另外,受我国临床检查不足和医疗体系建设不完善的限制, 在医院门诊量接待患者数量巨大的情况下,众多医护人员往往忽视甚至放弃细菌学检查(我国现有门诊感染性疾病患者进行细菌学检查的比例不足10%),而实行经验性用药。其带来的危害,除了可能错过患者最佳的治疗时机外,还会延长抗生素使用时间,对疾病疗效和患者的身体健康带来较大的影响。临床中无指征应用抗生素的病例很常见,轻检查重临床、经验性用药泛滥、不对症下药已成为我国当前临床中的一个现状。医务工作者常把抗生素当成能治百病的灵丹,先用抗生素再考虑下一步诊治。更有甚者,患者自己感到不适时,先口服抗生素,无效时才考虑去医院就诊。这样除了延误治病时机外,还会导致患者更易对抗生素的耐药。
  1.3 特殊科室的超时使用
  现代临床手术中也存在极为严重的抗生素使用现象。前文已提及,我国医疗机构外科住院患者抗生素应用比例高达80%以上,特别是一些不需要抗生素预防的外科清洁手术, 抗生素的应用比例高达95%以上。除了抗生素使用率畸高之外,抗生素使用指征的判断、使用时间均远远超出正常规定。
  一般情况下,没有必要采用抗生素进行手术感染的预防用药,而只有真正涉及到污染与感染,需要预防和抑制细菌生长繁殖时,才会考虑使用抗生素。而实际情况下, 临床手术的操作过程都是清洁无菌的(例如体表手术、脾切除术、乳腺手术等),但是为了降低手术污染的风险,避免医患纠纷,医生通常会使用抗生素直至拆线,如此一来,既造成抗生素的滥用,也增加了患者的经济负担。
  1.4 动物饲养中的滥用抗生素行为
  在动物饲养过程中滥用抗生素类药物的现象十分常见,用抗生素类药物减少养殖动物发病,并可促进其生长发育,已经成为养殖业内公开的秘密。每年约有1.2 万吨抗生素类药物被用于动物的预防、治疗用药,另外约有900 吨用于动物促生长添加剂。据调查,我国每年生产的21 万吨抗生素原料中,18 万吨供国内消费, 其中超过6000 吨被提供给广大养殖户添加于动物饲料中,这一数量可占到世界抗生素饲料添加剂使用量的一半以上。
  养殖动物长期、大量使用抗生素,一方面造成体内抗生素累积,更关键的是可能产生抗生素耐药性的病原菌。人食用含有抗生素类药物的肉类食品后,受抗生素耐药细菌感染的几率大大增加,甚至导致人畜共患的疾病。近年来很多此类疾病频频发生且呈上升趋势。2005 年夏天,四川省多地发生“猪链球菌病感染”事件,累计206 例,其中38 例死亡。如果抗生素滥用不能得到有效的遏制,我们或许将面临细菌性感染无法治愈的严酷局面。
  2 我国抗生素滥用原因分析
  2.1 法律体系不健全、管理体制不完备
  我国迄今尚未出台关于抗生素滥用的法律规定,这也导致了抗生素的生产准入资格太低。首先,制药企业为了存活,必然大量生产抗生素,甚至重复生产,客观上为抗生素的滥用创造了条件;其次,由于违法成本较低,部分药企通过各种渠道推销抗生素,也成为导致抗生素滥用的主要原因之一;第三,即使无医生的处方,各药店也能随意销售抗生素,从而加大了抗生素的市场流通量。据统计,在中国医药市场中,抗生素泛滥已经达到令人震惊的程度:年销售额超过200亿,连续多年位居药品类销售额之首,占全国药品销售额的30%。据统计, 我国医院中使用频率排名前100 的药品中,抗生素类药品占29 席。若无相关法律出台,严惩违法人员,很难控制抗生素滥用的局面。
  2.2 医疗体制不合理
  我国医院市场化,自负盈亏;同时医院各科室将医生的收入和药品的销售收益相关联,也加大了药品的销售量,从而造成了医药倒置的局面。在这种体制下,利益的驱动使很多医院包括医务工作者放弃医学原则,执意增加抗生素类药物的使用量。尤其是县级及以下医务人员,工资低至不足以维持其基本生存,而“灰色收入”就必不可少,多开药、开贵药也就成了天赐的生财之道。
  我国目前“以药养医”的医疗体制已经变成了行业内的公开秘密,很大程度上导致了医生开具处方时随意用药,必然导致抗生素的不合理使用,在当前医疗体制下,这种情况几乎是不可避免的。
  2.3 公众医学知识的匮乏
  公众对抗生素应用存在认识上的误区,将抗生素作为家庭常用药和必备品。由于公众对抗生素的疗效与使用知识有限,错误地认为抗生素是一种特效药,能够快速治疗各类疾病,甚至是感冒发烧等病毒感染性疾病都选择抗生素进行治疗,殊不知抗生素对病毒并没有抑制、杀伤作用。另外,患者对抗生素还存在这样的认知误区:新的比旧的好、贵的比便宜的好、杀菌谱越广越好、药效越强越好,甚至不遵医嘱自行服用抗生素预防感染。如此种种医学常识的匮乏,造成了近年来抗生素消费量逐年上升,一定程度上也助长了以利为先的医疗作风。
  2.4 其他社会因素
  针对我国特殊的医疗市场化经济,国外药企也抢占中国药品领域的巨大市场,为抢占市场,提升新药销售额, 医药企业常利用一些非常规的手段进行营销,通过利诱促进医院、医生、药店对抗生素的销售,完全置公众健康于不顾。在药品高额利润的驱动下,医药代表与临床医生建立起更加紧密的互利关系,并且在医药公司的的默许下给予药品回扣,尤以高端昂贵的抗生素为甚(低端廉价的抗生素因为利润低而丧失吸引力),以便在药品推广上获取高额利益。这种情况与我国现行的医疗体制医务工作者劳动与报酬不对等、政府监管不利甚至社会价值取向畸形不无关系。解决这一问题,尚需要全社会的共同努力。
  3 抗生素滥用产生的危害
  3.1 对机体的危害
  抗生素过量使用会对人体产生多方面的不良影响。(1)免疫功能下降:一些抗生素的过量使用会损伤体内脏器,例如磺胺类药物会损伤肾脏,同时会抑制骨髓的造血功能,引起贫血;链霉素会损伤肾组织和肝组织;先锋霉素、阿奇霉素等多种抗生素均会对人体免疫功能产生负面影响。(2)体内的菌群失调:抗生素在抑制、杀灭细菌时并没有识别能力,进入人体后会对所有接触范围内的细菌进行杀灭或抑制(既包括有益菌,也包括有害菌),尤其对肠道内的消化菌群伤害最为严重,从而损伤消化系统。(3)体内菌群耐药性增加:细菌耐药性是一种自然进化现象,而抗生素的滥用相当于对细菌耐药施加强大的选择压力,加速耐药性菌株及性状的产生,抗菌谱越广,带来的菌群耐药性增加的风险越大,甚至会使部分细菌变异成耐药性极强的“超级细菌”。长此以往,我们可能会退回到没有抗生素可用的年代,这种代价无疑是难以承受的。
  3.2 药品不良反应增加
  抗生素同其他药品一样,在发挥治疗作用的同时,也会导致很多不良反应,而抗生素使用越多,导致不良反应的机会就越高。我国抗生素滥用严重,产生的不良反应同样让人触目惊心,如四环素牙、药物性耳聋、抗生素结石等。国家卫计委报告指出,我国每年有超过30 000 名儿童因药物副作用而导致耳聋,而这些耳毒性药物中,95%以上为氨基糖苷类抗生素;南京大学医学院附属鼓楼医院证实了儿童滥用头孢曲松钠是造成抗生素结石的罪魁祸首(国内首例抗生素结石病例),种种数据表明,抗生素滥用导致药品不良反应在不断增加。
  3.3 造成医疗资源浪费
  抗生素的滥用必然会导致医疗资源的浪费。例如,只需物理降温或采用普通药物就能治愈的普通感冒发烧,我国医疗机构通常采用肌肉注射或静脉滴注抗生素(很少采用口服);对于儿童,静脉注射抗生素最为普遍,这也造成了“小病越来越难治”的恶果。这一现象的泛滥, 不但是一种医疗资源的严重浪费,同时也客观上增加了患者的经济负担。
  3.4 环境污染
  服用进入人及动物体内的抗生素,大部分会以活性形式排出体外,从而污染水源,并且杀灭周围环境中的有益菌破坏生态平衡。同时,抗生素的滥用还会导致新型疾病的增加。
  4 建议
  (1)建立健全抗生素监管的法律体系,明确机构职责,提高抗生素类药物的申报和审批标准。目前,我国已对抗生素滥用现状有了充分认识,并开始着手加强抗生素使用的监管,制定相应监管政策。其实,早在2004 年,国家卫计委就已经颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》,指导抗生素临床应用,并于次年建立了抗生素使用的监测网络。最新的《抗菌药物临床应用管理办法》( 以下简称《办法》) 已于2012 年8 月1 日正式颁布实施。《办法》首次对我国抗生素的临床应用采取了分级管理措施,将抗生素分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。这一措施的施行,标志着我国抗生素的临床应用与管理已经法制化程序与制度化轨道。尽管我国已经开始采取手段遏制抗生素滥用状况进一步恶化,但我国在处理抗生素带来的细菌耐药性问题上仍面临巨大的挑战。我国法律虽然在药品监管方面有严格的规定,但专门针对抗生素使用方面仍未有法律层面的规章出台。因此确立限制我国抗生素滥用的法律条例,使抗生素的生产、购买、使用受到严格的监管,才能指导抗生素的安全使用。同时严格禁止把抗生素类药物用作饲料添加剂或促生长剂等。(2)政府给予财政补贴,促进医疗体制改革,使医药分业,彻底根除以药养医的弊端,使公立医院回归其公益本性。同时提高医生使用抗生素的水平,使疾病治疗由经验治疗转为病原治疗, 即先诊断再治疗,对症下药;严格控制用药处方(例如,开具抗生素的医务人员必须有执业医师资格); 禁止药店出售抗生素等。(3)加强民众对抗生素知识的普及;帮助公众培养自我保护意识和安全用药意识。在我国,公民合理用药及其合理使用抗生素的认知能力仍处于较低水平,相关知识匮乏。更为常见的是,为了避免去医院的繁琐手续及稍高的挂号、诊断费用,患者经常直接去药店自行购药或小诊所输液而缺失医务工作者的专业指导,致使抗生素滥用更为普遍。因此,应加强民众对抗生素知识的普及;帮助公众培养自我保护意识和安全用药意识,纠正公众的错误用药观念、用药行为和用药习惯。(4)发掘抗生素的替代品,比如利用噬菌体替代抗生素控制细菌感染,利用具有抗菌作用的中草药来制造“中药抗生素”等。另外,建立新型抗菌药物研发的激励机制,推动新型抗菌药物的开发。参照国际上罕见病用药研发的激励政策, 在研发的早期,政府通过设立基金、直接资助、提供无息贷款等手段,分解企业研发初期的资金压力;研发中期,对有需求进入临床试验及上市销售的新型抗菌药物实行特殊审批政策,缩短审批流程、减免审批费用;新药上市后,给以药品一定期限的市场独占权,保证新药研发企业有所盈利,并在税收、定价等程序上给予企业足够的优待。
  综上,明文立法并严格执法才是控制抗生素滥用的有效手段,完善医疗体制改革和对抗生素的使用监管,才能使抗生素使用更加合理,从而保证公众的身体健康和社会的稳定发展。
 

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